ASKEP GAGAL NAPAS

ASUHAN KEPERARAWATAN

PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA GAGAL NAPAS AKUT

A.    PENGKAJIAN

1.      Anamnesis

Secara  umum klien perlu dikaji dari identitas dan tentang gambaran secara menyeluruh dari kondisi klien, baik sebelum dan saat pengkajian atau sebelum menderita penyakit tersebut. Pengkajian mengenai gambaran umum dapat dilakukan dengan menganalisa dan bertanya apakah klien tersebut tampak takut, mengalami sianosis, dan apakah tampak mengalami kesukaran bernapas karena keadaan tersebut mungkin dapat membahayakan jiwa klien.

Perlu diperhatikan juga, apakah klien berubah menjadi sensitive dan cepat marah ( irritability), tampak bingung (confusion), atau mengantuk (somnolent). Yang tidak kalah penting ialah kemampuan orientasi klien akan tempat dan waktu. Hal ini perlu diperhatikan karena gangguan fungsi paru akut dan berat sering direfleksikan dalam bentuk perubahan status mental. Selain itu, gangguan kesadaran sering pula dihubungkan dengan hipoksemia, hiperkapnea, dan asidemia karena gas beracun.

2.      Pemeriksaan Fisik

a.      Inspeksi

Kesulitan bernapas tampak dalam perubahan irama dan frekuensi pernapasan. Jika seseorang bernapas lambat dan dangkal, itu menunjukkan adanya depresi pusat pernapasan. Penyakit akut paru sering menunjukkan frekuensi pernapasan lebih dari 20x / menit atau karena penyakit sistemik seperti sepsis, perdarahan, syok, dan gangguan metabolic seperti diabetes melitus.

Adanya tanda sianosis masih sukar ditentukan, bila saturasiu oksigen darah arteri belum dibawah 80% atau bila tekanan parsial oksigen darah arteri dibawah 50 mmHg. Sianosis tipe sentral dapat dilihat dari perubahan warna mukosa yang semula kemerahan menjadi kebiruan terutama pada mukosa pipi, bawah lidah, dan bibir sebelah dalam. Sianosis tipe sentral baru timbul bila didapatkan reduced Hb paling sedikit 5 gram / 100 ml, dan pada anemia berat, sianosis sukar ditentukan. Sianosis tipe perifer terjadi karena sirkulasi darah buruk serta hasil output yang rendah, ditandai dengan adanya warna kebiruan pada kuku disertai akral dingin.

Pengkajian perubahan status mental penting dilakukan perawat karena merupakan gejala sekunder yang terjadi akibat gangguan pertukaran gas. Penting untuk diperhatikan, simetris hemithoraks (simetris atau tidak) pada saat bergerak maupun saat diam. Trakea berada di tengah ataukah mengalami deviasi dan kearah mana deviasinya. Pada keadaan normal, trakea terletak di tengah. Bila terjadi deviasi, berarti ada pendorongan atau penarikan yang disebabkan suatu proses di paru.

Hemithoraks asimetris mungkin disebabkan oleh hidrothoraks, pneumothoraks, atau mungkin karena telah terjadi hiperinflasi regional. Hemithoraks asimetris dapat pula disebabkan oleh atelektasis sehingga volume paru berkurang atau mengalami fibrosis regional. Perawat harus memerhatikan gerakan otot saat respirasi. Apakah otot pernapasan sekunder ikut aktif bekerja dan adakah tanda-tanda kelelahan dari otot pernapasan.

b.      Palpasi

Perawat harus memerhatikan adanya pelebaran ICS dan penurunan taktil fremitus yang menjadi penyebab utama gagal napas.

c.       Perkusi

Perkusi yang dilakukan oleh perawat dengan cermat dan seksama membuatnya dapat menemukan daerah redup-daerah dengan suara napas melemah yang disebabkan oleh penebalan pleura, efusi pleura yang cukup banyak, hipersonor, bila didapatkan pneumothoraks atau emfisema paru.

d.      Auskultasi

Auskultasi dilakukan untuk menilai apakah ada bunyi napas tambahan seperti wheezing dan ronkhi serta untuk menentukan dengan tepat lokasi yang didapat dari kelainan yang ada.

B.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.    Kerusakan pertukaran gas dapat dihubungkan dengan ketidak seimbangan perfusi ventilasi, kehilangan surfaktan menyebabkan kolaps alveolar kemungkinan ditandai dengan takipnea, penggunaan otot aksesori, sianosis.

2.    Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kemampuan batuk efektif kemungkinan dibuktikan oleh laporan dispnea, perubahan kedalaman/ frekuensi pernapasan, penggunaan otot aksesori untuk bernapas, ansietas.

3.    Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan kebutuhan dan suplai O2 ditandai dengan laporan pasien merasa pusing, pasien merasa lemah dan lemas.

4.    Cemas berhubungan dengan kondisi kesehatan dan ketidaktahuan akan prognosis ditandai dengan pasien nampak gelisah.

5.    Kurangnya pengetahuan mengenai penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan / mengingat, kesalahan interpretasi informasi ditandai dengan permintaan informasi, pernyataan masalah.

3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1.      Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi.

Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama… x … jam, diharapkan pasien dapat mempertahankan pertukaran gas yang adekuat dengan criteria hasil pasien mampu menunjukkan : −        Bunyi paru bersih −        Warna kulit normal −        Gas - gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakan	-          Observasi frekuensi, kedalaman, kemudahan bernapas. -          Tinggikan kepala tempat tidur, bantu pasien untuk memilih posisi yang mudah untuk bernapas. -          Auskultasi bunyi nafas, catat area penurunan area udara dan atau bunyi tambahan -          Awasi tingkat kesadaran atau status mental. Selidiki adanya perubahan. -          Evaluasi tingkat toleransi aktivitas. Berikan lingkungan tenang, batasi aktivitas pasien atau dorong untuk tidur / istirahat.	-          berguna dalam evaluasi derajat distress perrnapasan dan atau kronisnya proses penyakit. -          Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi duduk tinggi dan latihan napas untuk menurunkan kolaps jalan napas, dispnea, dan kerja napas. -          Bunyi napas mungkin redup karena penuirunan aliran udara atau area konsolidasi.adanaya mengi mengindikasikan spasme bronkus / tertahanya secret. Krekels basah menyebar menunjukan cairan pada interstisial / dekonpensasi jantung. -          Gelisah dan ansietas adalah manifestasi umum pada hipoksia. GDA memuruk disertai bingung / somnolen menunjukan disfungsi serebrsl yang berhubungan dengan hipoksemia. -          Selama distress pernapasan berat / akut / refraktori pasien secara total tak mampu melakukan aktivitas sehari-hari karena hipoksemia dan dispnea. Istirahat diselingi aktivitas perawatan masih penting dari program pengobatan. Namun, program latihan ditujukan untuk meningkatkan ketahanan dan kekuatan tanpa menyebabkan dispnea berat, dan dapat meningkatkan rasa sehat.

2.      Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kemampuan batuk efektif

Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama… x … jam, diharapkan pasien dapat menunjukkan jalan napas efektif, bunyi napas bersih, tidah ada dipsnea	-          auskultasi bunyi napas. Catat adanay bunyi napas, mis : mengi, krekel, ronki. -          Pantau frekuensi pernapasan. Catat rasio inspirasi / ekspirasi -          Observasi pasien untuk posisi yang nyaman, mis : peninggian kepala tempat tidur, duduk pada sandaran tempat tidur. -          Pertahankan polusi lingkungan minimum, mis : debu, asap, dan bulu bantal yang berhubungan dengan kondisi individu. -          Dorong / bantu latihan napas abdomen atau bibir.	-          beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan napas dan dapat / tak dimanifestasikan adanaya bunyi napas adventisius, mis : penyebaran, krekel basah ( bronchitis ), bunyi nafas redup dengan ekspirasi mengi ( empisema ) ; atau tak adanya bunyi napas ( asma berat ) -          takipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan pada penerimaan atau selama stres / adanya proses infeksi akut. Pernapasan dapat melambat dan frekuensi ekspirasi memanjang dibanding inspirasi. -          Peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernapasan dengan menggunakan gravitasi. Namun pasien dengan distres berat akan mencari posisi yang paling mudah untuk bernapas. Sekongan tangan / kaki dengan meja, bantal, dan lain-lain membantu menurunkan kelemahan otot dan dapat sebagai alat ekspansi dada. -          Pencetus tipe reaksi alergi pernapasan yang dapat mentriger episode akut. -          Memberikan pasien beberapa cara untuk mengatasi dan mengontrol dispnea menurunkan jebakan udara.

3.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan kebutuhan dan suplai O2

Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama… x … jam, diharapkan pasien mampu menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas dengan kriteria hasil: -      tidak adanya kelemahan berlebihan -      tidak ada dipsnea -      TTV dalam rentang  normal	-          evaluasi respon pasien terhadap aktivitas. Catat laporan dipsnea, peningkatan kelemahan / kelelahan dan perubahan tanda vital selama dan setelah aktivitas -          jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat. -          Bantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk istirahat dan tidur. -          Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan. Berikan kemajuan peningkatan aktivitas selama fase penyembuhan	-          Menetapkan kemampuan / kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan intervensi. -          Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolik, menghemat energi untuk penyembuhan. Pembatasan aktivitas ditentukan dengan respon individual pasien terhadap aktivitas dan perbaikan kegagalan pernapasan. -          Pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi, tidur di kursi, atau menunduk ke depan meja atau bantal. -          Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplay dan kebutuhan oksigen.

4.      Cemas berhubungan dengan kondisi kesehatan dan ketidaktahuan akan prognosis.

Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama… x … jam, diharapkan ansietas pasien hilang / menurun sampai batas yang bisa ditangani dengan kriteria hasil: -      penampilan rileks -      dapat istirahat tidur dengan tepat	-          observasi peningkatan kegagalan pernapasan,  agitasi, gelisah, emosi labil. -          Pertahankan lingkungan tenang dengan sedikit rangsang. Jadwalkan perawatan dan prosedur untuk memberikan periode istirahat tak terganggu. -          Tunjukan / bantu dengan teknik relaksasi, meditasi, bimbingan imaginasi. -          Identifikasi persepsi pasien terhadap ancaman yang ada oleh situasi. -          Dorong pasien untuk mengakui dan menyatakan perasaan	-          memburuknya hipoksemia dapat menyebabkan / meningkatkan ansietas. -          Menurunkan ansietas dengan  meningkatkan relaksasi dan penghematan energi. -          Memberikan kesempatan untuk pasien menangani ansietasnya sendiri dan merasa terkontrol. -          Membantu pengenalan ansietas / takut dan mengidentifikasi tindakan yang dapat membantu untuk individu. -          Langkah awal dalam mengatsi perasaan adalah terhadap identifikasi dan ekspresi. Mendorong penerimaan situasi dan kemampuan diri untuk mengatasi.

5.      Kurangnya pengetahuan mengenai penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan / mengingat, kesalahan interpretasi informasi.

Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama… x … jam, pasien mengungkapkan pemahaman tentang penyakit dengan kriteria : −        Klien dengan benar melakukan prosedur yang perlu dan menjelaskan rasional tindakan −        melakukan perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam program pengobatan.	-          Jelaskan proses penyakit individu -          Instruksikan untuk latihan napas, batuk efektif, dan latihan kondisi umum. -          Diskusikan obat pernapasan, efek samping, dan reaksi yang tak diinginkan.	-          Menurunkan ansietas dan dapat menimbulkan perbaikan partisipasi pada rencana pengobatan. -          Napas bibir dan diapragma menguatkan otot pernapasan dan mengontrol dipsnea. -          Penting bagi pasien memahami perbedaan antara efek samping menggangu dan merugikan.

2.      IMPLEMENTASI

Implementasi dilaksanakan sesuai dengan intervensi.

3.      EVALUASI

Diagnosa	Evaluasi
1.      Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi.	pasien dapat mempertahankan pertukaran gas yang adekuat
2.      Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kemampuan batuk efektif	pasien dapat menunjukkan jalan napas efektif, bunyi napas bersih, tidah ada dipsnea
3.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan kebutuhan dan suplai O2	pasien mampu menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas
4.      Cemas berhubungan dengan kondisi kesehatan dan ketidaktahuan akan prognosis.	ansietas pasien hilang / menurun sampai batas yang bisa ditangani
5.      Kurangnya pengetahuan mengenai penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan / mengingat, kesalahan interpretasi informasi.	pasien mengungkapkan pemahaman tentang penyakit, klien dengan benar melakukan prosedur yang perlu dan menjelaskan rasional tindakan, melakukan perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam program pengobatan.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Sudarth. 2001. Keperawatan Medikal-Bedah Volume 1. Jakarta : EGC

Marilynn E Doengoes. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan, Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC

Herdmen, T. Heather. 2012. DiagnosisnKeperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2012-2014.  Jakarta: EGC.